Nach Angaben des Bundeskriminalamtes ist die Zahl misshandelter Kinder im Lockdown-Jahr 2020 um 10,8 Prozent gegenüber dem Vorjahr gestiegen. Das Thema Kindesmisshandlung ist auch eines, mit dem sich die Radiologie und speziell die Forensische Bildgebung befasst. Wie auf dem Deutschen Röntgenkongress 2021, wird es auch auf dem aktuell laufenden Kongress eine Veranstaltung zum Thema geben. Das diesjährige Webinar dazu trägt den Titel "Forensische Bildgebung I - Kindesmisshandlung erkennen" und findet am Donnerstag, 14. April 2022 ab 19.30 Uhr statt. Wir haben mit der Moderatorin der Veranstaltung, Dr. Sarah Heinze, über die Frage gesprochen, wie Radiologinnen und Radiologen Kindesmisshandlungen erkennen können und welche, auch rechtlichen Schritte, sie einleiten müssen, wenn sie Misshandlungen feststellen. Dr. Heinze ist Fachärztin für Radiologie und Rechtsmedizin und als Leitende Oberärztin und Fachbereichsleiterin Forensische Bildgebung und Forschung am Institut für Rechts- und Verkehrsmedizin am Universitätsklinikum Heidelberg tätig.

Frau Dr. Heinze, wie stark sind Sie in Ihrem Arbeitsalltag mit dem Thema Kindesmisshandlung konfrontiert?
Dr. Heinze: Leider fast jeden Tag. In unserem Forensic Radiology Center bekommen wir als Fachabteilung für forensische Bildgebung Konsilanfragen sowohl von umliegenden Kliniken, die wir im Rahmen unserer Gewaltambulanz versorgen, als auch von entfernteren Kliniken, teils bis hinunter zum Bodensee. Zusätzlich erhalten wir Gutachtenaufträge von Gerichten, um anhand vorhandener Krankenunterlagen und radiologischer Daten zu beurteilen, ob es sich um eine Kindesmisshandlung handelt und um Aussagen zur Lebensgefährlichkeit, zum Zeitpunkt der Entstehung und zur Mehrzeitigkeit der Verletzungen zu treffen.

Dr. Sarah Heinze © PrivatWelche Verletzungen sind im Zuge von Misshandlungen aus Ihrer Erfahrung besonders häufig bei Kindern anzutreffen?
Überwiegend handelt es sich bei den nach Kindesmisshandlung festgestellten Verletzungen um Folgen stumpfer Gewalteinwirkung, beispielsweise nach Schlägen, Kneifen, Ohrfeigen, erzwungenem Füttern und ähnlichem. Auch Verbrühungen und Verbrennungen sind nicht selten, ebenso schwerere Verletzungen wie Knochenbrüche, oft unterschiedlich alt. Wir sehen auch häufig Einblutungen in das Schädelinnere zum Beispiel nach Schütteltrauma. Im Vergleich zu Erwachsenen sind Verletzungen nach scharfer Gewalt oder nach Strangulation hingegen selten.

Welche Altersgruppe ist besonders betroffen?
Grundsätzlich kommen Kindesmisshandlungen in jedem Alter vor, gehäuft jedoch bei Kindern unter vier Jahren. In dieser Gruppe betreffen viele Vorfälle das 1. Lebensjahr, in dem Kinder besonders vulnerabel sind.

Wie definieren sich Kindesmisshandlungen beziehungsweise wie können sie von anderen Verletzungen unterschieden werden?
Eine einheitliche Definition des Begriffes Kindesmisshandlung existiert nicht. Allgemein wird darunter jedoch jede Form der körperlichen, sexuellen oder psychischen Gewalt gegen Kinder verstanden. Diese kann durch aktives Tun oder Unterlassen entstehen. Die Abgrenzung misshandlungsbedingter Verletzungen von solchen, die im Rahmen des normalen kindlichen Verhaltens oder von Unfällen entstanden sind, erfordert hoch spezialisierte Fachexpertise.
Manche Befunde, wie zum Beispiel Doppelstriemen nach Schlägen mit länglichen Gegenständen oder bestimmte Frakturformen sind sehr charakteristisch und praktisch beweisend für eine Misshandlung. In anderen Fällen ist eine sehr differenzierte morphologische Analyse unter Einbezug der konkreten Umstände im Einzelfall erforderlich, um eine sichere Unterscheidung treffen zu können.

Zu welchem Zeitpunkt beziehungsweise in welchen Versorgungssituationen kommt die Radiologie ins Spiel?
Zu verschiedenen Zeitpunkten. In der Klinik ist die Radiologie ein wichtiger Punkt in der Akutdiagnostik. Kommt zum Beispiel ein Kind mit einer Fraktur ins Krankenhaus, liegt es neben den Kinderärzt:innen an den Radiolog:innen, anhand der Fraktur den Verdacht auf eine Kindesmisshandlung zu äußern und die radiologischen Bilder entsprechend zu befunden. In der forensischen Bildgebung sind wir im Rahmen von Konsilen und Untersuchungen der Gewaltambulanz eingebunden, wenn die Kinder gerade aufgenommen worden sind, und haben dann die Möglichkeit, noch aktiv in die Untersuchungen einzugreifen beziehungsweise ergänzende Untersuchungen zu empfehlen. Später, wenn es bereits zu Verfahren gekommen ist, finden unter Umständen erst nach Monaten Nachbefundungen der Daten im Rahmen von schriftlichen Gutachten mit der Sachverständigentätigkeit vor Gericht statt.

Wie werden Kindesmisshandlungen in der Radiologie erkannt?
Für mich persönlich gehört hier ein fundiertes Wissen über physiologische Befunde dazu, damit ich das „Normale“ vom „Pathologischen“ (z.B. Wormian Bones) unterscheiden kann. Des Weiteren muss mir die Biomechanik, die zu den verschiedenen Verletzungen führt ebenso bekannt sein, wie typische radiologische Befunde beziehungsweise spezifische Verletzungstypen bei Misshandlung (z.B. CML: classic metaphyseal lesion). Entsprechend wird jedes Bild angesehen und beurteilt. Unabhängig, ob ein Misshandlungsverdacht bereits besteht oder nicht. Als Radiologin sollte ich schauen, ob die Anamnese zur Verletzung passt und ggf. die behandelnden Ärzt:Innen informieren. Ebenso natürlich, wenn Verletzungen als Zufallsbefund auffallen.
 
Was sollten Radiologinnen und Radiologen zur Bildgebung bei Kindesmisshandlungen wissen?
Radiolog:innen sollten die spezifischen Verletzungstypen bei Misshandlung und typische Differenzialdiagnosen kennen und sich mit der notwendigen und optimierten Bildgebung beschäftigen. So kann gewährleistet werden, dass, wenn Untersuchungen durchgeführt werden, diese auf die Erfassung von Misshandlungen optimiert sind und die Diagnostik so ermöglicht oder vervollständigt wird. Des Weiteren sollte man sich über die Notwendigkeit und den richtigen Zeitpunkt für Folgeuntersuchungen informieren. Am Herzen liegt mir zu erwähnen, dass jede:r bei uns im Forensic Radiology Center jederzeit anfragen kann und wir mit Rat und Tat zur Seite stehen. Nicht jede:r kann und muss ein:e Expert:in auf dem Gebiet sein. Es ist wichtig zu wissen, wann man Hilfe benötigt und wo diese zu erhalten ist.

Könnten Sie uns ein leitliniengerechtes, radiologisches Vorgehen in diesem Bereich beschreiben?
Das leitliniengerechte Vorgehen hängt vom Alter des Kindes und von den Symptomen beziehungsweise den Verletzungen ab. Für die Radiologie ist das Vorgehen sehr schön in dem Artikel von Mark Born et al.: Die deutsche S3-Kinderschutzleitlinie – Bildgebung bei Verdacht auf Kindesmisshandlung (Fortschr Röntgenstr 2020; 192: 343–348) und natürlich in der AWMF S3+ Kinderschutzleitlinie beschrieben. Auch die Kitteltaschenkarte, die man über die Internetseite der AWMF herunterladen kann, hilft als erster Überblick.

Wenn in der Radiologie die Misshandlung eines Kindes erkannt wird – welche Schritte, vielleicht auch rechtlicher Art, müssen Radiolog:innen dann einleiten? Wie sieht der Prozess nach dem Erkennen aus?
Wie bereits erwähnt, ist die Radiologie ein wichtiger Baustein in der Diagnostik bei Verdacht auf Kindesmisshandlung. Wenn der Verdacht besteht, erfolgt die strukturierte Erfassung aller Angaben und Befunde interdisziplinär. Das Kind sollte in der Klinik aufgenommen werden und je nach Alter und Verletzungen wird dann im Vieraugen-Prinzip die weitere Diagnostik veranlasst. In der Radiologie umfasst diese strukturierte Diagnostik das Röntgen-Skelettscreening, die MRT von Schädel und Wirbelsäule, gegebenenfalls auch eine CT des Schädels sowie eventuelle weitere MRT-Untersuchungen und die Sonografie. Das Ziel ist es, die Anhaltspunkte zu objektivieren, die Einschätzung sicher zu vermitteln und eine (Entwicklungs-)prognose zu erstellen. Insbesondere mit Hinblick auf den Aspekt, dass ein Wiederholungsrisiko (auch für eventuelle Geschwisterkinder) besteht, sollten Ärzt:innen nicht zögern, neben dem Jugendamt auch die Strafverfolgungsbehörden einzuschalten.

Ist nach Ihrer Einschätzung die Sensibilität für das Thema in unserer Gesellschaft, aber auch im ärztlichen Kontext, inzwischen im notwendigen Maß vorhanden oder besteht noch Informations- und Aufklärungsbedarf?
Obwohl die Sensibilität in der Gesellschaft in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat und beispielsweise in Kindergärten, Schulen oder Kliniken wesentlich mehr auf das Thema geachtet wird, trifft die „gsunde Watschn“ als Erziehungsmittel immer noch auf ein gewisses Verständnis. Auch hören wir als Rechtsmediziner:innen vor Gericht häufig, dass man sich nicht vorstellen kann, dass das Kind von jemandem im engeren Umfeld misshandelt wurde. Teilweise wird dementsprechend immer noch weggesehen und nichts unternommen, wenn ein Verdachtsfall auftritt. Zudem fehlen nach wie vor verbindliche Regelungen hinsichtlich der Meldung solcher Fälle. Und auch die Umsetzung der existierenden fachlichen Standards, welche Maßnahmen nach -Misshandlung erfolgen sollten, erfolgt nicht immer und überall gleich gut. Um die Kinder bestmöglich zu vertreten, bedarf es einer interdisziplinären Zusammenarbeit mit gerichtsfester Dokumentation in jedem einzelnen Fall. 

Über diesen Link gelangen Sie zur Veranstaltung "Forensische Bildgebung I - Kindesmisshandlung erkennen" am 14. April 2022 (19.30 bis 21.00 Uhr).

Dieses Interview vom 24.06.2021 wurde am 13. April 2022 aktualisiert.