Antrag auf Mitgliedschaft in der Deutschen Röntgengesellschaft

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(=Barcode-Nr. der Akademie, nicht EFN!)

Einheitliche Fortbildungsnummer der Ärztekammer

Dienstanschrift

Privatanschrift

Veröffentlichung der Anschrift(en) im Mitgliederverzeichnis *

Schriftverkehr *

Berufsbezeichnung *

(Mehrfachauswahl möglich)

Meine überwiegende Tätigkeit stufe ich in nachfolgend genanntem Gebiet ein *

(Mehrfachauswahl möglich)

Mitgliedsbeiträge pro Jahr: *

Mitgliedschaft in assoziierter Gesellschaft

Mitglieder der mit der DRG assoziierten Fachgesellschaften (z.Zt. DGN, ÖRG, DGMP, DGNR) erhalten einen Nachlass von 25% auf ihren Mitgliedsbeitrag. Der Beitragsnachlass von 25% kann nur einmal in Anspruch genommen werden. (Beschluss der Mitgliederversammlung vom 17.05.2007)

Beitragszahlung *

Ich möchte die Teilnahmegebühr unaufgefordert selbst überweisen

SEPA-Lastschriftmandat

Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Deutsche Röntgengesellschaft e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Deutsche Röntgengesellschaft e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

Mir ist bekannt, dass ich innerhalb von 14 Tagen diesem Antrag widersprechen kann.