INTERVIEW TEIL I

„Kleiner Schnitt, kleiner Schmerz, kleines Risiko“

ICIS-Tagung 2017: Aktuelle Themen und Innovationen in der onkologischen Bildgebung

Zum zweiten Mal nach 2014 findet die Tagung der International Cancer Imaging Society (ICIS) in Deutschland statt. Vom 2. bis 4. Oktober 2017 kommen Experten aus dem In- und Ausland im Langenbeck-Virchow Haus in Berlin zusammen, um sich ausschließlich mit Bildgebung und radiologischen Interventionen bei onkologischen Patienten zu beschäftigen. Prof. Dr. Stefan Diederich, Präsident der ICIS, gewährt im ersten Teil unseres Interviews interessante Einblicke in die onkologische Bildgebung.



Nach Informationen des Robert Koch Instituts leben in Deutschland rund vier Millionen Menschen, die schon einmal an Krebs erkrankt sind. Rund 500.000 Krebsfälle werden jedes Jahr neu gemeldet, 220.000 Menschen sterben Jahr für Jahr an dieser Erkrankung. Was lösen solche Zahlen in Ihnen aus?

In der westlichen Welt gibt es zwei Erkrankungsgruppen, die überdurchschnittlich häufig zum Tod führen. Die eine Gruppe sind die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die andere umfasst Erkrankungen an Krebs. Alle anderen Krankheiten verlaufen deutlich seltener tödlich, was sicherlich auch auf entsprechende Fortschritte in der Medizin zurückzuführen ist. Heute stirbt man – zumindest in unserer Hemisphäre – nicht mehr an einer banalen Lungenentzündung. Deshalb werden Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs quantitativ wichtiger. Die vorgestellten Zahlen sind nicht schön, aber für mich persönlich auch kein Grund für Frustration. Selbstverständlich haben wir Ärzte den Anspruch, mit den uns zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Mitteln eine Heilung herbeizuführen. Beschwerden zu lindern und qualitative Lebenszeit zu ermöglichen sind jedoch ebenfalls Ziele, die vielleicht nicht gleichwertig sind, aber dennoch eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen. Ich begleite viele Krebspatienten, bei denen ich weiß, dass sie mit großer Wahrscheinlichkeit an der Erkrankung sterben werden. Durch eine gute Diagnostik, die dem Onkologen oder Strahlentherapeuten bei der Wahl der bestmöglichen Behandlung hilft, trage ich jedoch entscheidend dazu bei, dass der Patient die ihm verbleibende Zeit mit einer guten Lebensqualität ausfüllen kann. Teilweise kann ich selbst durch minimal-invasive Eingriffe unmittelbar das Leid eines Patienten lindern und für einen Zugewinn an Lebensqualität sorgen. Auch das ist ein Wert an sich. Die entscheidende Frage heute ist nicht so sehr die nach dem Lebensalter, sondern vielmehr die, mit welcher Lebensqualität jemand alt wird. Dies gilt für Krebspatienten genauso wie für jeden anderen Patienten. Außer Frage steht jedoch, dass Krebs für viele Menschen ein Schreckgespenst ist. Auch ich habe vor bestimmten Krebssorten Angst, was dazu führt, dass ich mich mit meinem Leben bewusster auseinandersetze. Was ist gut, was bedeutet mir viel, was möchte ich auf jeden Fall noch machen und deshalb auch nicht auf die lange Bank schieben? Krebs ist also auch etwas, dass das Leben bewusster und lebenswerter machen kann und für mich persönlich natürlich auch deshalb ein großes Thema, weil ich in einem Krankenhaus arbeite, in dem sich sehr viel um Krebs dreht.

In regelmäßigen Abständen liest man in den Medien von dem großen Durchbruch bei der Behandlung von Krebs. Aber Ärzte können auch heute mit der Operation, Chemotherapie und Bestrahlung nur die klassischen Drei anbieten oder?

Dies sind immer noch die zentralen Säulen der Therapie, die je nach Krebsart, Stadium und Organbefall einen sehr unterschiedlichen Stellenwert haben. Das war so und wird sich in absehbarer Zeit auch nicht dramatisch ändern. Auf der anderen Seite entwickeln die Strahlentherapeuten immer bessere Konzepte, um eine hohe Strahlendosis in den Tumor zu bekommen und dies bei einer gleichzeitig möglichst geringen Strahlendosis für das anliegende gesunde Gewebe. Die medikamentöse Therapie hat ebenfalls große Fortschritte gemacht und ist heute mehr als die klassische Chemotherapie. Mittlerweile gibt es Antikörpertherapien, sogenannte small molecules oder auch ganz neue Immuntherapien, bei denen das Medikament gar nicht gegen den Krebs gerichtet ist, sondern auf das Immunsystem so wirkt, dass es den Krebs bekämpft. Auch die Chirurgen haben sich weiterentwickelt. Die Operationstechniken von heute sind für den Patienten deutlich schonender und sicherer. Es ist und bleibt ein besonders spannendes Feld in der Medizin. Wir lernen fast täglich mehr über den Krebs, was sich auch auf die Diagnostik und Therapie auswirkt. Das ist übrigens auch ein zentraler Grund dafür, weshalb Tagungen und Kongresse wie ICIS 2017 so wichtig sind. Gerade auf dem Gebiet der Onkologie und der onkologischen Bildgebung tut sich in kurzer Zeit so unglaublich viel, dass es für den Einzelnen sehr schwer ist, da auf dem Laufenden zu bleiben. Ein Kongress, der alle aktuellen Entwicklungen zusammenfasst und vermittelt, stellt deshalb einen sehr guten Weg dar, den bestehenden Informationsbedarf auch abzudecken.

Die Überlebensaussichten bei einer Krebserkrankung haben sich in Deutschland innerhalb der letzten 30 Jahre deutlich verbessert. Welchen Anteil hat daran die onkologische Bildgebung?

Das Problem ist, dass man die Bedeutung der Bildgebung in vielen Bereichen kaum quantifizieren kann. Wenn eine neue Therapie eingeführt wird, beschäftigt sich die Forschung vorrangig mit der Frage, ob damit die Überlebensrate der Patienten im Vergleich zur alten Therapie gestiegen ist. Derartige Untersuchungen gibt es für die Chemotherapie und andere medikamentöse Therapien, für Strahlentherapien und für chirurgische Verfahren. Es gibt aber sehr wenig Forschung darüber, welchen Einfluss auf das Überleben eines Patienten die Bildgebung hat bzw. die Entscheidung darüber, wann welche bildgebende Methode eingesetzt wird und ob dies in einem High Volume Center geschieht, in dem das Expertenwissen gebündelt ist, oder aber in einer anderen Einrichtung, in der der durchführende Radiologe tagtäglich ganz unterschiedliche Fragestellungen beantworten muss. Ich persönlich bin der Ansicht, dass die Bildgebung eine herausragende Rolle spielt, wenn es darum geht, die Heilungschancen von Krebspatienten zu erhöhen oder aber die bestmögliche Lebensqualität sicherzustellen. Nehmen sie als Beispiel den Bauchspeicheldrüsenkrebs. Bei diesem Krebs ist auch 2017 in der Regel die einzige realistische Chance auf Heilung eine Operation. Früher hat man sehr viele Patienten exploriert, d.h. sie wurden operiert, um nachzuschauen, ob der Tumor entfernt werden konnte oder nicht. Wenn ja, wurde er entfernt und der Patient hatte damit seine Heilungschance. Wenn der Tumor nicht operabel war, wurde der Bauch einfach wieder zugemacht. In diesem Fall war die Operation eigentlich überflüssig und für den Patienten nur mit Schmerzen, Risiken und Belastungen verbunden. Das kann man heute durch moderne Bildgebung, speziell durch MRT und CT, in den meisten Fällen vermeiden. Für den Patienten bedeutet dies zwar keine messbar bessere Heilungschance, aber sicherlich ein Zugewinn an Lebensqualität, da er die verbleibende Zeit ohne die negativen Begleiterscheinungen einer Operation verbringen kann. Mithilfe der Bildgebung kann ich auch die Frage beantworten, ob bereits Fernmetastasen vorliegen. Denn wenn ich eine derart aufwändige Operation durchführe und es stellt sich erst dann heraus, dass der Patient Fernmetastasen hat, war alle Mühe vergebens. Und wenn er umgekehrt fälschlich als metastasiert eingeordnet und deshalb nicht operiert wird, verliert der Patient ebenfalls. Aber wie gesagt, leider haben wir kaum große multizentrische, randomisierte Studien, die den konkreten Nutzen von Bildgebung aufzeigen würden, unabhängig von den weiteren Therapieschritten. Studien beurteilen in der Regel den gesamten Prozess von der Diagnose bis zur Therapie.

Wie bewerten Sie persönlich denn vor dem Hintergrund des Gesamtspektrums onkologischer Therapien die Relevanz und auch Akzeptanz der zur Verfügung stehenden minimal-invasiven Verfahren der interventionellen Onkologie?

Die Akzeptanz auf Seiten des Patienten ist eigentlich immer gegeben, weil die minimal-invasiven Verfahren der interventionellen Onkologie genau dem entsprechen, was er sich wünscht – kleiner Schnitt, kleiner Schmerz, kleines Risiko. Oft werden allerdings diese Verfahren trotzdem unterschätzt, da viele minimal-invasive Eingriffe unter Vollnarkose durchführen werden. Die Akzeptanz in anderen Fächern stellt sich nicht automatisch ein. Gerade in den Bereichen, in denen die Kenntnisse über radiologische Interventionen nicht ausgeprägt sind, wird die Intervention erst einmal als eine Konkurrenz empfunden, die man eigentlich nicht haben möchte. Je mehr man sich jedoch miteinander beschäftigt, desto schneller löst sich diese Distanz nach meiner Erfahrung in Wohlgefallen auf. Es ist im Grunde auch ganz einfach: Wenn man über ein breites therapeutisches Angebot verfügt, hat der Patient eher das Gefühl, dass er das, was sinnvoll erscheint, auch tatsächlich angeboten bekommt. Wenn jedoch bestimmte Verfahren gar nicht angeboten werden, spricht sich dies schnell herum und hat mitunter Auswirkungen auf die Patientenströme insgesamt. Ich habe wiederholt erlebt, dass bei Chirurgen anfangs die Angst groß war, dass der Radiologe dem Chirurgen seinen Eingriff wegnimmt. Das war beispielsweise so bei der Embolisation von Uterusmyomen. Einige Gynäkologen haben befürchtet, dass sie ihre operativen Myom-Therapien verlieren würden. Das Gegenteil war der Fall. Frauen, die wussten, dass an einer Einrichtung die Myom-Embolisation angeboten wird, haben sich gezielt dorthin gewandt. Ein wesentlicher Teil wurde dann doch nicht mit einer Embolisation behandelt und hat damit die Operationszahlen der Gynäkologie nach oben getrieben. Ein anderes Beispiel ist der Aortenstent. Die Gefäßchirurgen waren anfangs sehr besorgt, dass die Stents in radiologischer Hand die operativen Eingriffe an den Aneurysmen abschaffen würden und die Gefäßchirurgie damit nichts mehr zu tun hätte. Aber auch hier zeigte sich, dass die Patientenströme größer wurden, weil beides, die Operation und die Intervention, angeboten wurden. Am Ende hatten Radiologen und Gefäßchirurgen mehr als vorher zu tun. So ist es auch in der Onkologie. Hier sitzt man ohnehin im Tumorboard zusammen und bespricht gemeinsam, wie nun mit dem Patienten weiter zu verfahren ist. So kann es sein, dass der Chirurg erst einmal operieren soll, um das zu entfernen, was operativ entfernt werden kann. Und dann bleibt vielleicht eine Metastase übrig, die man chirurgisch nicht gut behandeln kann. Die wird dann minimal-invasiv durch den Radiologen abgetragen. Oder es gibt einen Patienten mit einem Tumor, der inoperabel aussieht, aber wenn dieser mit einer Chemoembolisation vorbehandeln wird, bekommt man ihn möglicherweise in der Größe so reduziert, dass er dadurch operabel wird. Ein anderes Beispiel: Ein Patient hat multiple Metastasen. Alle werden infolge der Chemotherapie kleiner, bis auf eine, die stattdessen wächst. Was kann man tun? Der Onkologe müsste seine gesamte Chemotherapie umstellen in der Hoffnung, dass neue Substanzen alle Metastasen treffen. Er sucht sich aber in der Regel seine Medikamente danach aus, welche die beste Kombination aus Wirkung und Nebenwirkung aufweisen. Wenn er also auf eine Second-Line-Chemotherapie setzt, wäre das Risiko groß, dass entweder der Effekt weniger gut ist oder sich der gewünschte Effekt zwar einstellt, aber die Nebenwirkungen deutlich höher sind. Die sinnvolle Alternative wäre, die eine Metastase, die nicht gut auf die Chemotherapie angesprochen hat, mit einer Thermoablation zu behandeln. Dies kann ohne Unterbrechung der eigentlich wirksamen Systemtherapie geschehen. Für einen chirurgischen Eingriff müsste hingegen die Chemotherapie für einige Wochen unterbrochen sein. Insofern ergänzen sich die Methoden eher als das sie in Konkurrenz zueinander stünden.

Es gibt bis zu 300 Krebsarten und Subtypen, wobei 500.000 neue Krebsfälle jährlich auch für 500.000 neue, individuell unterschiedliche Tumorgeschichten stehen. Eine Antwort darauf lautet individualisierte Tumortherapie. Inwieweit verändert sich damit Rolle der Bildgebung?

Damit einher geht sicherlich ein weiterer Bedeutungszuwachs der Bildgebung. Aber es wird auch komplizierter. Individualisierte Medizin bedeutet ja, dass der einzelne Patient nicht mehr in eine Schublade gesteckt wird, auf der
z. B. Brustkrebs steht, und dann einer Einheitstherapie zugeführt wird. Es gibt harmlose Varianten, die, lange unentdeckt, kaum wachsen und bei denen dann zum Zeitpunkt der Diagnose trotzdem kein Lymphknotenbefall oder eine Fernmetastasierung vorliegt. Zum Brustkrebs gehört aber auch der 1 cm große Tumor einer jungen Frau, der bereits zu einem sehr frühen Diagnosezeitpunkt Fernmetastasen aufweist. Dieser Tumor ist biologisch eigentlich nicht verwandt mit dem vorher beschriebenen, langsam wachsenden Tumor. Solche Facetten hat auch der Lungenkrebs, der im Prinzip sehr bösartig ist. Rein statistisch überleben nur ca. 15 Prozent der Patienten ihren Tumor um fünf Jahre oder länger. Aber auch hier kann es sein, dass ein Tumor Jahre braucht, um erkennbar zu wachsen, dann diagnostiziert wird, keine Fernmetastasen aufweist, und der Patient nach einer operativen Entfernung als geheilt gilt. Diese ganz unterschiedlichen Ausprägungen können mithilfe der Bildgebung teilweise frühzeitig klassifiziert werden, sodass auch eine Prognose getroffen werden kann, um welchen Tumortypen es sich im konkreten Fall handelt. Es gibt spannende Ansätze im MRT, über Diffusionswichtung, d. h. über die Berechnung der apparent diffusion coefficient (ADC) values Aussagen über die biologische Aggressivität eines Tumors zu treffen. Es gibt die Perfusions-CT, die Erkenntnisse über die Durchblutung eines Tumors liefert. Die Art und Weise, wie hier der Tumor das Kontrastmittel aufnimmt, kann wichtige Hinweise geben, wie bösartig er in dem jeweiligen Organ sein wird. Die Bildgebung ist auch entscheidend bei der Frage, ob ein Tumor vorbehandelt werden soll, z. B. mit einer Chemotherapie, einer Bestrahlung oder auch beidem. Es gibt für bestimmte Tumoren Indizien, die darauf hinweisen, ob sie auf so eine neoadjuvante Therapie ansprechen werden oder nicht. Die Vorhersage, ob eine Vorbehandlung erfolgreich sein wird, ist ein ganz spannendes Thema beim Konzept der individualisierten Tumortherapie. Die Bildgebung spielt aber auch bei der Verlaufskontrolle eine immer wichtigere Rolle. Traditionell erfolgte eine Verlaufskontrolle in relativ großen Zeiträumen und orientierte sich allein an der Größe des Tumors. Eine Chemotherapie beispielsweise musste den Tumor bzw. die Krebszellen zunächst zerstören. Diese toten Zellen wurden im Körper dann abgebaut und erst nach diesem Abbau war dann im positiven Fall ein Schrumpfungsprozess bildgebend erfassbar, d. h. der Tumor war im Durchmesser kleiner geworden. Mit den neuen Methoden, also Perfusions-CT und MRT, Messung des ADC-Wertes oder auch PET-CT, kann man schon sehr früh, nach einer Woche oder im günstigsten Fall schon nach einem Tag eine Aussage darüber treffen, ob der Tumor auf eine Therapie anspricht. Dieser Beurteilung liegen ganz andere Eigenschaften des Tumors zugrunde. Die PET-CT kann man z. B. bei Gastrointestinalen Stromatumoren, Weichgewebstumoren, die im Magen-Darmtrakt vorkommen, einsetzen. Für diese Tumoren gibt es mit den Tyrosinkinase-Inhibitoren neue Medikamente, die den Zellstoffwechsel blockieren. Gastrointestinalen Stromatumoren verstoffwechseln nämlich sehr intensiv Glukose, was man durch eine PET-CT mit „F-2-Fluor-2-deoxy-D-glucose“ (FDG) als Radiotracer darstellen kann. Bereits nach der ersten Medikamentengabe, die oral in Tablettenform erfolgt, kann so nachgewiesen werden, ob der Glukose-Stoffwechsel des Tumors dadurch zusammengebrochen ist oder nicht. Das ist für mich ein Paradebeispiel für eine individualisierte Therapie, bei der durch Bildgebung zu einem sehr frühen Zeitpunkt die Wirksamkeit einer gewählten Therapie beurteilt werden kann. Damit bietet sich auch die Möglichkeit, Therapien, die nachweislich keine Veränderung herbeiführen, auch sehr früh wieder abzusetzen. Das nützt nicht nur dem Patienten, der von etwaigen Nebenwirkungen verschont bleibt, sondern auch unseren Sozialsystemen, die dadurch finanziell entlastet werden. Schließlich sind viele der modernen individualisierten Therapien auch sehr teuer. Eine Verlaufskontrolle wie oben beschrieben funktioniert nicht bei allen Tumoren. Das macht es für uns Radiologen sehr kompliziert, denn den einen Standardtest, der mir nach drei Tagen sagt, ob eine Therapie wirkt, gibt es nicht. Deshalb ist auch ein Kongress wie das ICIS-Meeting so wichtig. Hier werden möglichst viele Facetten und Ausprägungen thematisiert.

veröffentlicht am Mittwoch, 12. April 2017